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風営適正化法届出書のコピーより：田口大介


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氏名又は名称田口大介　たぐちだいすけ
事務所の所在地〒811-1353　福岡市南区柏原6丁目62デュオ柏原2号棟305号
事務所の電話番号090-5080-1956
管轄署不明　受理番号2（交付年月日 18.10.14 交付番号200630016）
日付等平成18年10月19日
呼称やURLなど Pure Memorial（ぴゅあめもりある）
http://www.purememo.jp/